Conoce tu Seguro de Gastos Médicos
¿Conoces de qué se trata un Seguro de Gastos Médicos? ¿Conoces cuál es la cobertura que te brinda tu seguro y si esta es la óptima para tus necesidades de atención médica?Sabes ¿Qué es un deducible? ¿Qué es un coaseguro? ¿Qué es el nivel hospitalario? ¿Cómo opera el seguro de gastos médicos en caso de un accidente? ¿En caso de una enfermedad? Empecemos por lo básico. ¿Qué es el deducible? El deducible es la primera participación económica que tiene el asegurado en un siniestro, antes de que opere el seguro de gastos médicos. ¿Qué es el coaseguro? El coaseguro es el porcentaje con el que participa el asegurado sobre el monto total del siniestro. Normalmente, el coaseguro tiene un tope entre 25,000 y 40,000 pesos para los planes individuales, no así en planes de grupo o colectivos. ¿Qué es el nivel hospitalario del seguro? El nivel hospitalario indica los tipos de hospitales a los que desea el asegurado tener acceso. Normalmente se divide en 3: Alto (Hospitales como CIMA Hermosillo, Ángeles del Pedregal), Medio (San José, Médica Sur), Bajos (Clínicas y hospitales del gobierno). Supongamos que tienes un seguro de gastos médicos con un deducible de $15,000 pesos, coaseguro del 5% con tope de $25,000 pesos y nivel hospitalario Medio y sufres de una apendicitis. ¿Cómo operaría tu seguro en este caso? Hay 3 formas de ingresar al hospital y que opere tu seguro de gastos médicos. La primera, cirugía programada (Para una apendicitis no aplicaría, pero para una cirugía de nariz que no fuera estética sí podría aplicar). Segunda, entrada por urgencias. Tercera, que tu seguro de gastos médicos opere a través de reembolso. Supongamos que por ser apendicitis, se ingresa por el área de emergencias. Por ser enfermedad, se tiene que rebasar el monto del deducible para que el seguro empiece a trabajar. En este caso se tiene que demostrar que el gasto ha sido mayor a $15,000 pesos. Una vez que los gastos han sido superiores a tal monto, el hospital comienza a cobrarle a la aseguradora. A partir de ese momento, el coaseguro empieza a trabajar hasta llegar al tope establecido. Normalmente, el tope de coaseguro ronda entre los 25,000 y los 40,000 pesos y varía de acuerdo al nivel hospitalario contratado. Revisa esto si ya tienes seguro de gastos médicos. Ahora bien, supongamos que los gastos entre el hospital, los doctores, los medicamentos, etc… fueron de $100,000 pesos. ¿Cuánto cubre el seguro y cuanto tuviste que desembolsar tú? Como tu deducible es de $15,000 pesos, esos corren por tu cuenta, a partir de ahí, opera tu coaseguro, que en este caso es del 5%. De los $100,000 que recibirá el hospital, ya vimos que tú tendrás que dar los primeros 15,000. De los restantes $75,000 pesos, solo participarás con el 5%, es decir, $3,750 M.N. Por lo que, de una operación que pudo costar el auto de la familia, se pagarán $18,750 pesos.
¿Qué sucede si en caso de una enfermedad, fuera un accidente y se tuviera contratada la cobertura adicional de eliminación o reducción de deducible por accidente? Si en vez de ser apendicitis, hubiera sido una operación porque te caíste, se tuvo una fractura y la operación hubiera salido en los mismos $100,000? Se hubiera pagado solo parte del coaseguro. Algunas aseguradoras cobran en este caso el coaseguro de los $100,000 pesos, algunas otras cobran el coaseguro correspondiente a los %75,000 pesos restantes a partir de la eliminación del deducible.
Si vuelves al hospital a causa de alguna complicación, no tienes que volver a pagar tu deducible, ya que, normalmente, es un deducible por padecimiento, solamente tendrás que pagar el porcentaje de Coaseguro.
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